Fusion et séparation, la vie des dossiers

Les dossiers ont leur vie et si la fusion de dossiers est l'opération la plus fréquente, il peut arriver à deux dossiers de se séparer. La fusion de dossiers se produit lorsque l'on s'aperçoit que deux dossiers différents ont été ouverts pour une même personne. C'est assez fréquent et les dossiers informatisés prévoient généralement cette fonctionnalité. La séparation est plus rare. Elle arrive lorsque deux personnes sont confondues en une et alimentent le même dossier.
Cas d'école : un patient âgé se présente aux urgences avec des troubles de la mémoire. Sur l'un des papiers qu'il présente se trouve son nom, prénom et une date de naissance. Lui n'est pas connu du système d'information mais un homonyme presque parfait est identifié, et confondu. Le cas alimente alors le dossier de son homonyme. Accompagné d'étiquettes, les données cliniques, les notes des médecins, les comptes rendus d'examen, les prescriptions, et les comptes rendus de sortie partent sur le dossier de l'homonyme. Ils vont jusqu'aux médecins correspondant qui, voyant le compte rendu de sortie ne retrouve pas le patient qu'il connait. Il prévient alors l'établissement qui s'aperçoit de la confusion. Une action est alors menée pour séparer ces dossiers.
Grâce à la vigilance des professionnels de santé, l'erreur a été détectée et corrigée. Le support numérique du dossier ne prévoit cette hypothèse que de façon très lointaine. L'opération de séparation suppose une gestion assez lourde et peu intégrée. Les fonctions d'alerte et de gestion du contenu ne sont pas toujours présente dans les logiciels. Mais quel aurait été la conséquence du même événement sur un dossier papier ?

Apprendre à ne plus écrire

L'écriture ancre la pensée dans le geste, le clique l'automatise.
Sur le papier, la reconduction des prescriptions par les médecins implique une lecture, une réflexion et un contrôle rendu nécessaire par le geste d'écrire avec un stylo sur un papier. La même opération dans un dossier informatisé se fait par défaut en cliquant pour confirmer la prescription de la veille. Ce nouveau geste devient une opération quasi automatique ou le contrôle du médecin devient plus lointain.
Cette problématique touche à l'ergonomie des systèmes informatisés, aux mécanismes de contrôles intégrés aux dossiers, à la responsabilité des éditeurs de logiciels de prescription et à la formation des utilisateurs.
D'un point de vue plus global, ce risque lié au changement de geste reste à relativiser par les problèmes des lecture qu'il résout. Pour l'administration, la prescription manuscrite est source d'erreurs plus fréquentes que si elle est au format numérique. Autre sujet.

Etique êtes vous là ?

Que se passe t'il lorsqu'une étiquette collée sur une planche arrive sur un tube devant un lecteur de code barre alors que l'identifiant du patient a été modifié suite à une fusion d'identité ?
Il est alors utile que les applications sachent retrouver  l'historique des IPP d'un patient. Une autre idée serait d'avoir un identifiant de tube distinct de l'IPP ou du numéro de séjour.

Le cout de la panne

Comment sécuriser un système d'information hospitalier ? Quels sont les mesures de sécurité informatique adaptées au contexte de l'hôpital ? Sans rien faire, que risque t'on ? Ou encore, quelle est le coût d'une panne informatique ? Et quel est par conséquent les mesures qui seraient légitimes de prévoir pour limiter les risques de ces avaries ?

Voici un cas d'étude pour tenter de déterminer le cout d'une panne et, du coup, ce qui serait légitime de mettre en oeuvre et de financer pour l'éviter.

Le cas concerne une application utilisée par les urgentistes. Elle donne le plan d'occupation des urgences, permet de gérer les dossiers des patients et automatise la gestion des actes et des comptes rendus. Son utilisation est permanente et exhaustive. En temps normal, le papier à disparu, complètement recouvert par le système informatisé.

La maturité des systèmes d'information étant ce qu'elle est, les pannes arrivent. Dues à des défauts du logiciel dont les réactions peuvent être aussi imprévisibles que bloquantes ou aux caprices des composants électroniques qui s'arrêtent dans le plus profond mystère, elles ont pour effet de suspendre brutalement les affichages, la gestion des dossiers, la circulation des informations. Lorsqu'elles surviennent, elles sont gérées par une procédure permettant de revenir au support papier. Quand l'informatique se rétabli, chaque dossier papier est saisi sur le système informatique.
Au cours des deux derniers mois, deux pannes majeures se sont produites provoquant des arrêts de 24 à 48h de l'application. Les impacts en terme d'organisation ont été importants mais ne sont pas chiffrés. La reconstruction des données informatisées a nécessité l'intervention d'un infirmier (2j), d'un médecin (1j), d'une secrétaire (3j), d'un employé administratif (1j) et d'un informaticien (2j). La complétude des dossiers a été maintenue mais la qualité des données a été altérée.

Le cout de chacune de ces pannes pourrait donc être estimé à une dizaine de journées de travail sans prendre en compte le cout additionnel, difficile à mesurer, relatif à la désorganisation du service lors de la transition et à l'absence d'outil durant la panne. Mais ces surcoûts sont aujourd'hui intégrés dans les coûts de personnel. Ils ne sont pas rendus visibles. Personne ne s'est attaché à compter les heures passées à rattraper les dégâts. Pour aller un peu plus loin, on pourrait considérer que les gains de productivité apportés par un système d'information restent un cadeau aux utilisateurs, les soignants qui en ont sans doute bien besoin.

La panne aurait été complètement évitée avec un serveur à redondance de panne, ou en disposant d'un serveur disponible d'avance. De ce côté, ces couts sont parfaitement visibles et identifiés. Ils vont directement alourdir le budget de la DSI qui ne trouvera pas toujours les arguments pour arbitrer de telles dépenses, d'autant que les impacts restent peu chiffrés.

L'analyse des incidents permet de façon assez simple, de mesurer le juste investissement à faire compte tenu des enjeux du système d'information hospitalier. Par ailleurs, cette situation pourrait évoluer rapidement si, comme les soignants, les administratifs engageaient leur responsabilité sur la mise à disposition de résultats et non de moyens.

Dominante DSI

L'évolution du domaine d'informatisation de l'administratif vers le médical induit une évolution de l'organisation des équipes informatiques. Les contraintes de l'informatique administrative ne sont pas celles de l'informatique médicale. Les conséquences sur la gestion des équipements, sur la sécurité ne sont pas neutres.
Par exemple, du point de vue du gestionnaire d'infrastructure, un serveur doit être mutualisable, les interventions doivent se faire les jours ouvrables aux heures ouvrables en relation avec les horaires de travail des fournisseurs. Pour un système médicalisé, l'infrastructure doit être robuste. Plus finement les intervention peuvent être envisagées en fonction des cycles d'organisation de la fonction médicale.

La encore le couplage des processus montre son utilité pour analyser le fonctionnement du système d'information dans son élément.

Processus administratifs et processus médicaux

Les processus administratif et médicaux sont étrangers l'un à l'autre mais sont dépendants par le système d'information.

Ils répondent à des objectifs différents, l'un doit permettre de suivre le patient dans son parcours de soin en notant les changements de services, les actes afin de facturer le séjour et les consultations. L'autre doit répondre à d'autres exigences, fondées sur le temps biologique pour prendre en charge l'état de santé du patient.

Le système d'information pose un lien entre ces processus voir un couplage, souvent à l'issue des intervenants de chaque métier.

L'exemple se porte sur le flux de laboratoire. Un employé administratif saisie les actes de consultation des patients externes. Ces actes permettent de détecter l'arrivée du patient en consultation et déclenche son identification dans le SIL. Lorsque les actes sont saisis à postériori, ce qui peut arriver pour faciliter le travail administratif, le système de laboratoire n'a pas de demande à laquelle il pourra rattacher les résultats des examens.
Le système d'information est un objet qui relie des métiers disjoints et traverse différentes fonctions de l'hôpital naturellement cloisonnées.
Le risque de ce décloisonnement tient dans la conception même des couplages qui sont mis en oeuvre, lorsqu'un processus critique, comme la décision médicale, est couplé à un processus non critique comme la cotation des séjours.
La formation et l'information des intervenants est un facteur de limitation de ce risque.

Dispersion

Dans une équipe la dispersion des compétences n'a pas que des inconvénients. Elle réparti une connaissance générale d'un domaine sur une équipe, en forme de redondance.
Mais, rapidement l'absence de définition de poste et de réponse à la question "qui sait quoi ?", voir "qui fait quoi ?" peut être un frein, petit ou grand et nuire au service rendu par la DSIH.

Par exemple, la gestion des habilitations. Elle repose en principe sur une politique, définie à minima, au niveau de l'établissement. Cette politique est alors déclinée au niveau du service informatique sous forme de recommandation pour l'intégration des applications et de procédures d'exploitation. En l'absence de politique et de recommandations, les compétences sont dispersées. Chaque responsable d'application gère les habilitations, sans coordination.

Dans un contexte ou la politique de sécurité n'est pas arrêtée, la dispersion des connaissances sur ce domaine est tout à fait nuisible à l'avancement des projets. En la matière, l'information transmise sous la forme de l'homme qui a vu l'homme n'est pas très efficace.